2025년 중년 마음 쓰담쓰담 힐링 프로그램 참여 신청서
접 수 번 호			접 수 일 시						접 수 자
※ 위란에는 기재하지 마십시요.(담당자 작성)
성 명					생년월일
주 소					전화번호
호르몬검사가능날짜 (여성)		①3월11일 ②3월25일 ③4월8일 ④모든날 가능 *산부인과 호르몬 검사 원할 시에만 ⴸ표시
본인은 위와 같이 2025년 중년 마음 쓰담쓰담 힐링 프로그램 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명) 봉화군보건소장 귀하
✂-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------□
접 수 증
성 명					접수번호
접수일시	2025. . .( ) :
신청교실명	중년 마음 쓰담쓰담 힐링 프로그램
문 의	보건소 방문보건 679-6763			참고사항		선착순으로 접수하며 교육시작 3일전까지 교육대상 여부를 전화(문자)로 통보

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 봉화군

“중년 마음 쓰담쓰담 힐링 프로그램” 참여와 관련하여

봉화군보건소에 수강신청서를 제출하며 이에 따라 본인의 행정정보를 수집 및 이용 활용하는 것에 동의합니다.

2025년   월     일

동의자 신청인 성명:            (서명)