2015년 “혈관튼튼” 자조교실 참가신청서
이 름		주민번호
주 소		연락처
질 병 명		☐고혈압 ☐당뇨병
위 본인은 2015년 『심뇌혈관질환 예방 및 관리를 위한 제2기 “혈관튼튼” 자조 교실』에 참여할 의사가 있으며, 모든 안전규칙을 준수하며, 모든 활동에 성실히 참여할 것을 서약합니다. 2015년 월 일 신청자 : (서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 봉화군보건소 2015년도 『심뇌혈관 질환 예방 및 관리를 위한 “혈관튼튼” 자조 교실』신청서를 제출하며 이에 따라 본인의 행정정보를 귀 봉화군보건소에서 수집 및 이용 활용하는 것에 동의합니다.

2015년     월     일

신 청 자 :                 (서명)