(앞면)

2019년 행복한 임산부, 오감 태교교실 참여 신청서
접 수 번 호			접 수 일 시							접 수 자
※ 위란에는 기재하지 마십시요.(담당자 작성)
성 명					성 별		생 년 월 일
					남․여
주 소							전 화
본인은 위와 같이 2019년 임산부건강교실 참여를 신청합니다. 2019년 월 일 신청자 (서명) 봉화군보건소장 귀하
✂-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------□
접 수 증
성 명					접수번호
접수일시	2019. . .( ) :
신청교실명	행복한 임산부, 오감 태교교실
문 의	보건소 679-6742			참고사항		선착순으로 접수하며 교육시작 3일전까지 교육대상 여부를 전화(문자)로 통보

(뒷면)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 봉화군 2019년도 임산부 오감 태교교실

참여와 관련하여 봉화군보건소에 수강신청서를

제출하며 이에 따라 본인의 행정정보를 수집 및 이용 활용하는 것에 동의합니다.

2019년   월     일

동의자 신청인 성명:            (서명)