자 원 봉 사 신 청 서 (개인)
이 름				생년월일
연락처				이메일
학교명/직장명				학과/부서
주 소(선택항목)
소유자격증
참여동기	□ 자아실현 □ 사회경험 □ 이웃에 대한 봉사 □ 전공분야활용 □ 여가선용 □ 지역발전 □ 종교적 신념 □ 사회봉사시간인증 □ 기타 ( )
참여경로	□ 홈페이지 □ 지인의 소개 □ 학교 □ 언론방송매체 □ 종교단체 □ 보건소 □ 타 기관안내 □ 기타 ( )
자원봉사 희망시간	- 희망요일 ( ) - 희망시간 ( )
자원봉사 희망분야	□ 치매선별검사 □ 홍보캠페인참여 □ 정서지원 □ 동행서비스 □ 예쁜치매쉼터 (인지강화) □ 그 외 ( )
치매홍보 서포터즈			전문자원봉사
1365가입여부	□ 예 □ 아니요	1365소속센터 (회원가입시 기입한 대표 희망지역)
기타 (실무자기재란)
본인은 봉화군보건소 · 경상북도광역치매센터 에서 실시하는 자원봉사활동자로 등록하고자 합니다. 년 월 일 신청인: (서명) 경상북도광역치매센터 귀하

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봉화군보건소·경상북도광역치매센터는 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다.

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자원봉사자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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- 홍보, 마케팅, 자료요청 등 자원봉사자 관리 목적 외 이용 시

원활한 자원봉사활동을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 제3자에게 개인정보 제공을 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

∘ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에       따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

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- 민감정보 : 주민등록번호, 사진, 그 외 기타 정보

봉사활동을 수행하는 중 혹은 봉사가 종료된 후 알게 된 대상자의 정보, 데이터, 자료에 대하여 보안을 유지할 것을 각서 한다.	□동의함 □동의하지 않음

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20    년    월      일

확인자                 (인 또는 서명)

자원봉사활동일지

성 명		생년월일
소속학교/부서		학과/부서
주 소
연락처		휴대폰
1365가입	유 □ 무 □	1365 소속센터 (회원가입시 기입한 대표 희망지역)
이메일

봉사활동기간	시 간	장 소	내 용

확인기관명 담당자	봉화군보건소
	부서 : 담당자: (서명)
기타의견

자원봉사자 활동일지는 자원봉사자들의 봉사활동 확인을 위해 원본은 해당보건(지)소에 비치하여 두시고 매 봉사 시 사본은  경북광역치매센터로 전송하여 주시기 바랍니다.

경상북도광역치매센터 경주시 동대로 87 동국대학교경주병원 내 / (054)777-6402  FAX (054)777-6399