【첨 부 1】

(건강증진센터)등 록 카 드

등록번호 :
1. 성 명 : 주민등록번호 :
2. 전 화 : 휴대폰 :
3. 주 소 :
4. 수면시간			5. 대변 : 회/일
6. 앓고 있는 질병			7. 복용하는 약물
8. 흡연	유 무 개피		9. 음주	주 회 1회 소주 잔
10. 허리둘레수치(전)		11. 허리둘레수치(후)
11. 특이사항 :
본인은 교실 참여시 운동 상해를 방지하기 위하여 운동지도사의 지시에 따르고 그에 반한 행위로 인한 사고 발생시 이의를 제기하지 않겠으며 위와 같이 등록카드를 제출합니다. 2014년 월 일 성 명 (인) 봉화군 보건소장 귀하

【첨 부 2】

개인정보 수집･이용 동의서
보건복지부는 지역보건법에 따른 보건소의 업무(진료 및 각종 보건사업 등)를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원, 진료 등 각종 서비스의 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 예방접종, 진료, 검사 및 검진 등 각종 의료서비스의 제공 ○ 모자보건, 구강보건, 노인보건, 방문보건 등 보건사업 관련 상담․교육 및 서비스의 제공 ○ 통합건강증진, 정신보건, 심뇌혈관질환예방관리 등 보건사업 관련 상담․교육 및 서비스의 제공 ○ 진료비 지원 등 각종 현물․현금 급여의 제공 ○ 그 밖에 보건기관에서 실시하는 각종 서비스에 대한 안내 등
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 및 인적사항 : 성명, 성별, 연령, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 이메일주소 ○ 민감정보 : 건강상태 및 진료이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조․사회서비스 수혜이력 등 ○ 기타 정보 : 건강보험 관련 정보 등 그 밖에 동의자에 대한 서비스 제공에 필요한 사항
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다. 서류 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
2014년 월 일
동의인 : (서명) 관계 : (대리인 서명 시) 사유 :

【첨 부 3】

지역특화 건강행태개선사업 성과측정 설문지

❏ 성 명 :

1. 귀하의 성별은? ➀ 남 ➁ 여

2. 귀하의 나이는? ➀ 40대미만 ② 40대 ➂ 50대 ➃ 60대 ➄ 70대이상

3. 지난 일주일동안 다음 식생활 항목을 실천하셨는지 √표시 해주시기 바랍니다.

※ 주5회 이상 실천했을 경우‘예’체크, 주4회 이하일 경우 ‘아니오’체크

식생활 실천지침
실천지침 항목	예(1점)	아니오(0점)
나는 매끼 김치를 제외한 다양한 채소 반찬을 2가지 이상 먹습니다.
나는 고기나 생선, 계란, 콩 제품 반찬을 매끼 먹습니다.
나는 우유, 요구르트나 치즈를 매일 먹습니다.
나는 다양한 제철 과일을 매일 먹습니다.
나는 장아찌, 젓갈과 같은 짠 음식을 적게 먹습니다.
나는 짠 음식, 짠 국물을 적게 먹습니다.
나는 음식을 먹을 때 소금, 간장을 더 넣지 않습니다.
나는 물을 충분히 마십니다.
나는 세끼 식사를 규칙적으로 합니다.
나는 과식하지 않습니다.
나는 기름진 음식은 되도록 적게 먹습니다.
총점 ➀ 0~4점 ② 5~8점 ➂ 9~11점	점

4. 지난 일주일동안 걷기를 포함하여 1주일 3회 30분이상 운동하십니까?

➀ 예   ➁ 아니오

5. (남자) 한번의 술자리에서 7잔(맥주 5캔 정도) 이상 마시는횟수는 어느정도입니까?

□① 전혀없다   □② 한달에 1번미만  □③ 한달에 1번정도

□④ 일주일에 1번정도 □⑤ 거의매일

(여자) 한번의 술자리에서 7잔(맥주 5캔 정도) 이상 마시는횟수는 어느정도입니까?

□① 전혀없다   □② 한달에 1번미만  □③ 한달에 1번정도

□④ 일주일에 1번정도 □⑤ 거의매일