【서식 1호】치매치료관리비 지원 신청서

신청자
성명			연락처	자택
대상자와의 관계				직장
지원 대상자
성명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력		□ 지원받은 적 있음(보건소명: ) ☑ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자		은행 : 계좌번호 : (예금주 : )
	치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2013. . . 신청자명 : (인) 봉화군보건소장 귀하

【서식 3호】행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :	❏노인건강관리
	· 치매치료관리비 지원	☑
	· 노인개안수술비 지원	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본
건강보험증
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 :  봉화군  보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	2013년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: