【별표 2】

선택예방접종신청서

신청인 (접종대상자)	성 명			주민등록번호
	주 소		(연락처: )
보호자	성 명			생년월일
	주 소		(연락처: )
신청 선택예방접종			□ 사람유두종바이러스 감염증(HPV) □ 인플루엔자 □ 폐렴구균 감염증 □ 대상포진 □ 군수가 감염병 예방을 위해 필요하다고 인정하는 예방접종
「봉화군 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)
담당공무원 확인사항		주민등록등본, 가족관계증명(해당자) 기초생활보장수급자 및 차상위여부(해당자)
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *다만, 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출해야 합니다. 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
선택예방접종 지원사업 개인정보 이용· 제공동의서
□수집 이용 목적 □개인정보수집 항목 ▶ 예방접종지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □이용 및 보유기간 ▶ 동사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 정보는 보유 목적 외에 이용되지않습니다.
□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보처리에 동의 □ 동의 □ 미동의 ▶ 고유식별정보(민감성정보 포함)처리 □ 동의 □ 미동의 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종지원이 불가능 할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)