■  별지 제7호서식

산후조리비 지원 신청서
지원대상 (산모)	성 명			생년월일
	주민등록 주소지
신청인 (대리인)	성 명			지원대상(산모)와의 관계
	주소			휴대전화 (집전화)
신청내역 ※ 영수증 첨부	업종	□ 산후조리원 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 □ 의약품·한약·건강식품 □ 운동시설(프로그램 수강) □ 기타( )
	청구내역 (영수증금액)	(사용일자) (금액) 원
		(사용일자) (금액) 원
		(사용일자) (금액) 원
		(사용일자) (금액) 원
지급 계좌번호 (산모 또는 배우자)	금융기관명	예금주	계좌번호
「봉화군 출산육아지원금 지원조례」 제13조에 따라 산후조리비를 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
신청인 제출 서류	1. 진료비영수증 또는 사용처(사용자 및 사용기간, 결재일자)를 확인할 수 있는 증명서류 1부. 2. 통장사본 1부. 3. 주민등록 등·초본 1부.

[개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서]

봉화군에서 시행하는 ‘출산육아지원사업’ 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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개인정보 항목	수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 계좌번호	출산육아지원사업(출산육아지원금 및 산후조리비 지급) 사업 운영 및 통계관리, 만족도조사	준영구

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동의			미동의

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제공받는 기관	이용목적	제공 항목	보유 ․ 이용기간
봉화군 읍·면사무소	출산육아지원사업(출산육아지원금 및 산후조리비 지급) 사업 운영	성명, 주소, 연락처, 생년월일, 계좌번호	준영구
봉화군 보건소
출산장려자원관리시스템 유지보수 업체

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20   년   월   일

본인	성명		(서명 또는 인)

봉화군수 귀중